Compreender as falhas humanas ajuda a reduzir acidentes

As falhas humanas são frequentemente citadas como uma causa que contribui para os incidentes e acidentes. Ao compreender os tipos de falhas humanas, as razões pelas quais os seres humanos falham e as técnicas para reduzir as possibilidades de falha humana, podemos reduzir significativamente os incidentes e os acidentes.

Principais Tipos de Falha Humana

De acordo com o Health & Safety Executive do Reino Unido, as falhas humanas podem ser divididas em 2 categorias principais: Erros e Violações. Ao investigar a componente de falha humana de um incidente, é importante que a equipa de investigação vá um pouco mais fundo e perceba se a falha está relacionada com uma violação ou se foi um erro humano.

Análise de Falhas Humanas: Violações

As violações são desvios deliberados de uma regra ou procedimento. Por exemplo, conduzir mais depressa do que o limite de velocidade ou retirar uma proteção de uma peça de maquinaria perigosa.

Os riscos para a saúde ocupacional também podem ser aumentados se, por exemplo, um trabalhador violar conscientemente uma regra sobre a utilização de proteção auditiva num ambiente ruidoso. O risco de perda de audição profissional permanente é certamente maior.

3 Tipos de Violações – Rotineiras, Situacionais e Excecionais

Infrações de Rotina – As infrações de rotina ocorrem, como o nome sugere, de forma rotineira durante o trabalho. Trata-se de infrações típicas e são frequentemente citadas nos cartões de observação de segurança. As infrações de rotina comuns incluem:

Não usar equipamento de proteção individual (EPI) quando é necessário usá-lo. Se houver um acidente de trabalho em que alguém sofre um corte na mão que poderia ter sido evitado com o uso de luvas de proteção, trata-se de uma falha humana resultante da violação rotineira das regras.

No entanto, também terá de investigar mais a fundo a “razão” pela qual a pessoa não estava a usar proteção para as mãos. Iremos abordar este assunto mais à frente neste artigo.

Cortar caminho para poupar tempo e energia. Esta é uma infração interessante e o investigador astuto quererá compreender por que razão é este o caso. Muitas vezes, isso deve-se ao próprio procedimento. O procedimento pode não ter sido projetado, naquilo a que Todd Conklin chama “trabalho como imaginado” versus “trabalho como feito”.

A convicção de que “as regras já não se aplicam”. Este é um tipo de violação potencialmente perigoso, porque o trabalhador acredita que a regra é irrelevante ou que, de alguma forma, não se aplica a ele. Mais uma vez, procurar compreender como é que o trabalho é realmente realizado e perceber porque é que o trabalhador pensa que a regra não se aplica.

Falta de aplicação das regras. Esta é também uma violação comum. Se o estaleiro for negligente na implementação e aplicação das regras de segurança, os trabalhadores podem simplesmente não as considerar importantes e deixar de as cumprir.

Responsáveis pela segurança que não estão disponíveis (sentados em secretárias) ou que também são negligentes na aplicação das regras.

Os novos trabalhadores podem não conhecer a forma correta de trabalhar. Violam as regras talvez porque a forma como o fazem é a que lhes foi ministrada noutro local.

Violações Situacionais – As violações situacionais são aquelas em que as regras são quebradas devido a pressões do trabalho, tais como:

Pressão do tempo

Pessoal insuficiente para o volume de trabalho

Falta de equipamento adequado

Condições climatéricas extremas

Durante as investigações, estas infrações situacionais são muito difíceis de provar. No entanto, é necessário verificar a forma como os trabalhos foram preparados e como os riscos foram analisados e comunicados.

Violações Excecionais – As violações excecionais ocorrem quando as pressões de tempo impedem o cumprimento rigoroso dos procedimentos. Um exemplo seria um projeto ou tarefa que está com o cronograma atrasado e, por isso, são tomados atalhos para concluir o trabalho.

Quando isto acontece, os níveis de risco podem aumentar drasticamente, a supervisão torna-se deficiente e são tomadas más decisões.

Além disso, também pode haver situações em que não há pessoas suficientes disponíveis para a carga de trabalho.

Podem ocorrer violações excecionais quando o equipamento adequado não está disponível, mas com uma análise de risco e uma preparação do trabalho (planeamento) adequadas, este deve ser um caso a evitar.

Por conseguinte, quando o equipamento correto não está disponível, os trabalhadores podem encontrar uma solução alternativa que aumenta o risco do trabalho. Esta é uma infração comum em muitos incidentes.

As violações excecionais raramente acontecem e só ocorrem realmente quando algo corre mal. Para resolver o problema, o trabalhador considera que é necessário infringir uma regra.

Como exemplo da vida real, considere-se o que aconteceu durante o acidente nuclear de Chornobyl em 1986. Foram realizados uma série de testes e, quando uma falha do operador conduziu a baixos níveis de potência, o teste deveria ter sido abandonado.

No entanto, os operadores e engenheiros continuaram a improvisar num regime desconhecido e cada vez mais instável, a fim de proteger o plano de ensaio (pressão de tempo), com resultados desastrosos.

Análise de Falhas Humanas: A Componente de Erro Humano

Os erros humanos, ao contrário das violações, ocorrem devido a um erro “baseado na competência” ou simplesmente por se cometer um erro. Erros como estes são muitas vezes os tipos mais comuns de erros e são frequentemente citados como contribuindo para as causas principais dos incidentes.

Erros Baseados em Competências – Estes são erros que podem ser divididos em dois tipos: Um lapso de ação ou um lapso de memória.

Deslizes da Mente

Quando um erro humano é identificado como sendo um “deslize mental”, normalmente isso implica:

Realizar a ação demasiado cedo ou demasiado tarde.

Omitir um passo numa instrução ou tarefa de trabalho.

Realizar uma ação com demasiada ou pouca força (por exemplo, bater num parafuso, abrir demasiado uma válvula).

Executar a ação na direção errada (por exemplo, rodar um botão de controlo na direção errada).

Realizar a ação no equipamento errado (ou seja, abrir a válvula errada pensando que é a válvula certa).

Lapsos (de memória)

Os lapsos de memória são outra forma de erro humano. Esquecer-se de executar uma ação ou perder um lugar numa tarefa é um exemplo.

Isto é frequentemente o resultado de distração (ou seja, interrupções) ou talvez da execução de demasiadas operações simultâneas ao mesmo tempo.

Por exemplo, um operador de painel de uma instalação tinha de gerir dois painéis, um dos quais estava extremamente ocupado nesse dia. Ele estava tão concentrado nessa atividade que perdeu o lugar noutra atividade, num painel diferente. O resultado foi a perda de contenção.

Enganos

O segundo tipo de erro é o “Engano”. Essencialmente há dois tipos de erros que podem ocorrer e são eles: Enganos Baseados em Regras e Enganos Baseados em Conhecimento.

Um engano baseado em regras centra-se num erro baseado no esquecimento da regra ou do procedimento. A utilização obrigatória de listas de controlo ajuda a eliminar este tipo de erros. A elaboração de listas de controlo bem concebidas deve ser encorajada (com a participação dos trabalhadores) e a aplicação da lista de controlo também deve ser feita.

Os enganos baseados no conhecimento ocorrem quando o trabalhador simplesmente não possui os conhecimentos necessários para executar a tarefa. Esta situação resulta frequentemente de uma formação incompleta (ou deficiente) do indivíduo.

Além disso, pode também indicar que a competência do trabalhador não foi verificada. Quando se trata de recorrer a empreiteiros, certifique-se de que o programa de gestão da segurança do empreiteiro é abrangente e bem gerido pelas equipas de segurança e de aquisições.

Nos países em desenvolvimento, tenha em atenção que muitos trabalhadores manuais nem sempre possuem as competências e a formação necessárias para efetuar o trabalho a um nível suficiente.

Causas das Falhas Humanas

3 fatores contribuem para as falhas humanas.

O trabalho

O indivíduo

Fatores organizacionais

O Trabalho

O trabalho deve ser adequado às capacidades físicas e mentais da pessoa que o desempenha. As tarefas devem ser concebidas de modo a ter em conta as limitações e os pontos fortes do desempenho humano. Isto aplica-se em geral, como por exemplo, a combinação de uma série de tarefas, que podem ser executadas por qualquer indivíduo com as caraterísticas gerais corretas, num posto de trabalho de forma coerente.

Aplica-se também em particular, adaptando os postos de trabalho, sempre que possível, às capacidades do seu titular.

Desta forma, a correspondência entre o posto de trabalho e a pessoa permite uma contribuição mais eficaz para os resultados da empresa.

O conceito de correspondência entre o posto de trabalho e a pessoa envolve dois aspetos:

Uma correspondência física – abrange a conceção do local de trabalho geral e imediato e do ambiente de trabalho para facilitar o desempenho das tarefas manuais envolvidas e garantir a segurança durante essas operações.

Adequação mental – abrange as partes do trabalho relacionadas com o “poder cerebral”, ou seja, as que envolvem o processamento de informações e a tomada de decisões por parte do trabalhador.

A inadequação entre as exigências do posto de trabalho e as capacidades das pessoas é suscetível de provocar erros humanos.

O Indivíduo

As pessoas trazem para o seu trabalho a sua própria combinação pessoal de caraterísticas físicas, conhecimentos e competências, atitudes, hábitos e personalidade, que podem ser pontos fortes ou fracos, consoante as exigências da tarefa.

Estas caraterísticas individuais influenciam o comportamento de formas complexas e significativas, pelo que é importante que os indivíduos sejam nomeados para empregos e funções para os quais estão individualmente adaptados.

Algumas destas caraterísticas são fixas e não podem ser alteradas, ou pelo menos não facilmente ou a curto prazo – por exemplo, as caraterísticas físicas e a personalidade. Outras, porém, podem ser alteradas, adaptadas e melhoradas através da aprendizagem.

Isto aplica-se aos conhecimentos e aptidões, atitudes e hábitos de um indivíduo – todos os atributos que contribuem significativamente para a competência no trabalho ou na função. As pessoas podem, portanto, ser desenvolvidas nos seus empregos para se tornarem mais eficazes.

Fatores Organizacionais

Os postos de trabalho são atribuídos e os indivíduos desempenham as suas tarefas no contexto da organização.

A própria organização é, portanto, um fator importante para condicionar o comportamento dos indivíduos e dos grupos no local de trabalho.

Os 2 elementos-chave neste contexto são a gestão da organização e a sua cultura:

O estilo de gestão dita a forma como as pessoas trabalham:

As prioridades que são consideradas importantes, como a rapidez, a qualidade, a segurança, etc.

O tipo de controlo exercido.

O grau de responsabilidade individual permitido.

A forma como as pessoas são motivadas.

O apoio oferecido aos indivíduos através de instrução e formação, etc.

A cultura da organização dá o tom ao comportamento individual e coletivo:

As prioridades que consideram importantes.

O envolvimento e a ligação que as pessoas têm à organização.

A sua capacidade de influenciar o seu funcionamento, etc.

Tanto a direção como a cultura devem promover o envolvimento e o empenho dos trabalhadores a todos os níveis, sublinhando que o desvio das normas de saúde e segurança no trabalho (SST) estabelecidas não são aceitáveis.

Exemplos de Razões pelas quais os Humanos Falham

Formação Inadequada pode Causar Falhas Humanas

Os seres humanos falharão se não tiverem as competências adequadas para executar uma tarefa.

A formação é o processo de equipar as pessoas com as competências certas, ao nível certo, para executarem uma tarefa corretamente (e em segurança).

Uma formação deficiente levará a que os trabalhadores tenham de descobrir por si próprios como é que uma tarefa é executada. Isto conduzirá invariavelmente ao velho método de aprendizagem “tentativa e erro”, que não é adequado em situações de local de trabalho em que a saúde e a segurança dos trabalhadores estão em causa.

Os Limites das Capacidades podem Causar Falhas Humanas

Mesmo uma pessoa com capacidades limitadas pode considerar muito exigente um trabalho de rotina, do tipo linha de produção, ao passo que uma pessoa com capacidades mais elevadas pode considerá-lo extremamente aborrecido.

Se a carga de trabalho exigir um nível de atenção que ultrapasse as capacidades mentais do trabalhador, então ocorrerá um estado de stress.

É necessário que haja estímulo mental suficiente, mas também não demasiado. Isto pode aplicar-se às capacidades físicas, bem como às mentais.

Se o trabalho estiver para além das capacidades físicas de um trabalhador individual, então a sua saúde e segurança, e talvez a saúde e segurança de outros, serão postas em causa.

O Cansaço e a Fadiga são Causas de Falha Humana

A fadiga pode ser definida como “cansaço após esforço” ou pode ocorrer após variações repetidas de stress.

A fadiga grave pode levar a um pior desempenho em tarefas que exijam atenção, tomada de decisões ou elevados níveis de competência.

O trabalho por turnos, o trabalho noturno ou os horários alargados podem resultar em fadiga e ter efeitos adversos na saúde.

No caso de trabalhos críticos para a segurança, como a condução de comboios, por exemplo, os efeitos da fadiga podem dar origem a riscos acrescidos.

O trabalho por turnos, especialmente o trabalho noturno, pode ter impacto na segurança. Durante a noite, o desempenho profissional pode ser fraco e as tarefas podem ser realizadas mais lentamente.

As horas entre as 02.00 e as 05.00 horas são as de maior risco para as condições relacionadas com a fadiga. A perda de sono pode levar a uma diminuição dos níveis de alerta.

O débito de sono, que é uma acumulação da perda de sono, leva a níveis reduzidos de produtividade e atenção. Estes efeitos podem também afetar os trabalhadores dos turnos da manhã e as pessoas que estão de serviço.

O Tédio pode ser Causa de Falha Humana

Se uma pessoa de elevada inteligência for incumbida de uma tarefa banal, é provável que se empenhe em encontrar formas novas e menos árduas, mas não necessariamente mais seguras, de a realizar.

A inteligência é necessária para anular os dispositivos de segurança de encravamento. Se fosse corretamente utilizada, essa pessoa poderia estar a usar a sua inteligência e capacidade para conceber métodos de trabalho mais seguros.

O tédio pode ser um fator que contribui significativamente para muitos acidentes de trabalho. Pode causar tanto a falta como a perda de atenção e pode levar à “habituação” – quando os indivíduos se desligam do que os rodeia e atuam de uma forma “pré-programada”, seguindo simplesmente uma rotina sem pensamento consciente.

Quando isto acontece, o indivíduo pode não responder de forma correta a situações fora da norma.

Degradação do Desempenho Humano Resultante de uma Má Conceção Ergonómica

É importante notar que um ergonomista (se tiver um) pode dar um contributo na fase de conceção do equipamento e dos locais de trabalho, a fim de tentar evitar a ocorrência de problemas mais tarde.

Postos de Trabalho Mal Concebidos – Existem uma série de perguntas que devem ser feitas quando se considera se um posto de trabalho e um processo são ergonomicamente adequados:

É adequado ao seu tamanho corporal?

É adequado para todos os outros utilizadores?

Consegue ver e ouvir facilmente tudo o que precisa?

Compreende toda a informação que lhe é apresentada?

Os erros ocorrem frequentemente e é fácil recuperar deles?

O equipamento ou sistema causa desconforto se o utilizar durante algum tempo?

É cómodo de utilizar?

É fácil de aprender a utilizar?

É compatível com outros sistemas utilizados?

Algum destes aspetos poderia ser melhorado?

Os outros utilizadores têm reações semelhantes?

Os postos de trabalho são normalmente concebidos para a pessoa “mediana”. Se uma porta fosse concebida apenas para passar a pessoa mediana, então uma parte da população teria problemas em passar.

Os postos de trabalho têm de ser ajustáveis. A altura inadequada da bancada de trabalho faz com que o operador desenvolva problemas músculo-esqueléticos:

Se a bancada de trabalho for demasiado alta, o operador tem de adotar uma postura não natural, com os cotovelos afastados do corpo e os ombros levantados. Isto causa desconforto nos ombros e no pescoço.

Se a superfície de trabalho for demasiado baixa, o operador terá de se inclinar para a frente. Isto causa problemas no pescoço e na zona lombar.

Os movimentos repetitivos, especialmente os que exigem que o operador exerça força ou utilize um movimento não natural, podem provocar lesões por esforço repetitivo.

Equipamento Inadequado: Exemplos

Painéis de Controlo dos Processos de Produção

O operador de um painel de comando do processo de produção deve poder operar o painel a partir de um local seguro.

Para alguns processos de produção, isto pode ser feito a partir de uma área adjacente ou, para operações mais perigosas, o painel estará localizado a uma distância segura ou mesmo dentro de uma área fechada longe da área de produção.

O ruído, as poeiras e os fumos devem ser tidos em conta. O operador deve poder alcançar facilmente todos os seletores, interruptores, etc.

Os controlos de emergência devem ser claramente identificáveis e fáceis de acionar.

O operador também deve poder ver a área de produção para que possa ver o que está a acontecer e reagir, se necessário.

Controlos da Cabina da Grua

O condutor de uma grua tem de ter o controlo absoluto da carga que está a ser movimentada, porque o mais pequeno deslize dos comandos pode resultar em danos em edifícios, materiais ou pessoas.

Por este motivo, é vital que os controlos na cabina sejam de fácil acesso e se movam em linhas retas para permitir um controlo fácil e delicado. Além disso, o condutor deve ter uma visão satisfatória das operações que se desenrolam por baixo.

Isto significa que o banco previsto deve ser ajustável (para se adaptar com exatidão a 90% de todos os tamanhos possíveis) de modo a proporcionar ao condutor uma visão completa da área de trabalho.

O condutor deve também estar protegido contra a entrada de poeiras, fumos e calor provenientes do ambiente exterior.

O fornecimento de ar filtrado e refrigerado, quando necessário, garante condições de trabalho frescas e confortáveis.

Cockpit de uma Aeronave

É evidente que é vital que um piloto que pilota uma aeronave possa interagir facilmente com todos os comandos da cabina de pilotagem.

É importante que os comandos/painéis estejam dispostos na cabina de pilotagem de uma forma lógica, para que o piloto possa alcançar/ver facilmente os comandos/painéis mais importantes, por exemplo, os indicadores de velocidade e altitude, embora possa ter de se deslocar para alcançar os menos importantes.

É importante que os interruptores críticos para a segurança não possam ser acionados inadvertidamente. Estes devem ser concebidos de modo a que o operador tenha de realizar uma ação positiva para os acionar.

Os comandos de emergência devem ser claramente identificáveis, fáceis de utilizar e situados num local adequado. Os comandos de emergência devem ser de acesso rápido para evitar demoras desnecessárias na paragem da atividade que controlam.

É igualmente importante que o piloto possa ajustar a sua posição para obter o melhor campo de visão e permitir respostas rápidas ao movimento dos vários comandos.

Por esta razão, é vital que o piloto possa alterar a altura e a posição da sua cadeira, de modo a garantir que os comandos estejam ao seu alcance.

É igualmente importante que a temperatura, a ventilação e a iluminação do cockpit sejam adequadas e que possam ser ajustadas em função do indivíduo.

Torno de Controlo Numérico Computorizado (CNC)

O torno CNC é acionado por computador através de um keypad ou de um teclado. Por conseguinte, é importante garantir que o operador possa aceder facilmente ao teclado e que possa utilizar as teclas de forma confortável. Por este motivo, é importante que o operador possa ajustar a sua posição de trabalho, ou seja, a altura e a posição da cadeira, bem como a posição atual do teclado.

Saúde Precária

Por vezes, o utilizador apercebe-se de que não vê ou não ouve algo que era muito claro para outra pessoa.

Os defeitos sensoriais aumentam com a idade e com a falta de saúde. Algumas pessoas precisam de óculos e de aparelhos auditivos, e deve ter uma ideia geral das razões para isso.

Provavelmente, o técnico de segurança deve preocupar-se mais com as pessoas que não sabem que têm defeitos sensoriais ou que tentam esquecer esse facto.

O estado geral de saúde de um indivíduo terá efeitos óbvios nas suas capacidades físicas e mentais.

O trabalhador inapto pode ter dificuldade em manter a concentração durante todo o dia de trabalho.

Do mesmo modo, o estado de saúde específico de um indivíduo num determinado momento influenciará as suas capacidades físicas e mentais.

O trabalhador que sofre os efeitos de uma constipação ou gripe não estará tão alerta como normalmente estaria se estivesse completamente saudável. Isto pode resultar em erros de julgamento que podem ser cruciais, por exemplo, ao manusear equipamento perigoso.

Por exemplo, um condutor de empilhadora que sofra de gripe, cuja capacidade de discernimento tenha sido prejudicada, tem mais probabilidades de causar um acidente ao conduzir num armazém do que um condutor que esteja completamente saudável.

No próximo artigo, abordaremos técnicas para a avaliação dos riscos das falhas humanas no local de trabalho.